猪名川町専用　出産サポートタクシーご登録フォーム│日の丸ハイヤー株式会社

【猪名川町】出産サポートタクシーご登録フォーム

【猪名川町出産サポートタクシーご利用にあたっての留意事項】
●お迎え先登録地は、猪名川町内に限ります。(川西市や宝塚市、能勢町、豊能町などへのお迎えはできません)
●陣痛が始まったら、まずは医療機関に状態を連絡し、タクシーでの移送が可能か確認して下さい。
●登録者を電話番号で判断しますので、ご利用の際は必ず④連絡先電話番号から電話をお掛け下さい。
●ご依頼の際は、優先的に対応致しますが、深夜早朝など、お迎えまでお時間がかかる場合があります。
●ご利用時には、バスタオルとフェイスタオルを各1枚、ご持参下さい。
●同乗できる方がいる場合は、なるべく同乗をお願いします。
●安心して座っていただく為に、座席には予め防水シートを敷いております。
●サポートタクシー利用登録後、利用しなくなった場合は、その旨当社までご連絡下さい。
　なお、出産予定日から1ヶ月以上経過しても連絡が無い場合は、登録を抹消します。

①妊婦さんのお名前	※必須
②お名前（ふりがな）	※必須
③メール（半角）	※必須
④連絡先電話番号	※必須　※携帯電話番号でも結構です。
⑤妊婦さんのご住所	※必須
⑥出産予定日	※必須
⑦出産サポートタクシーの　お迎え先住所	猪名川町　※⑤と同じであれば入力省略可。妊婦さんの御実家など、表札の名前が妊婦さんの名字と異なる場合は、表札名もご記入ください。
⑧出産予定の　医療機関名称	※必須
⑨出産予定の　医療機関住所	※必須
⑩出産予定の　医療機関電話番号	※必須
⑪タクシー乗務員に　配慮して欲しいこと。	例）2才の子供と母が同乗予定です。など。

日の丸ハイヤーからの確認のお電話は、
０６－６８５３－６２２１から発信されますので、
電話帳登録などをお忘れなく。
フォームに必要事項を入力後、確認ボタンを押してください。
　

※IPアドレスを記録しております。いたずらや嫌がらせ等はご遠慮ください